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Kündigung eines mündlichen Belegarztvertrages

Kündigung eines mündlichen Belegarztvertrages BGH Urteil vom 20.06.2006, Az: III ZR 145/05

Der Beklagte ist niedergelassener Gynäkologe und seit 1977 aufgrund einer mündlichen Vereinbarung Belegarzt in einem Krankenhaus der Klägerin. Er kündigte den Belegarztvertrag mit einer Frist von drei Monaten. Die Klägerin war der Auffassung, dass die Kündigungsfrist sechs Monate betrage und verlangte Schadensersatz für die Kosten des bereitgestellten Personals und Sachmittel, die nicht innerhalb der drei Monate abgebaut werden könnten.

Das Landgericht hat die Klage abgewiesen. Das Berufungsgericht hat auf die Berufung der Klägerin die Klage dem Grunde nach für gerechtfertigt erklärt. Die Revision führte zur Aufhebung und Zurückverweisung an das Berufungsgericht.

Zur Begründung führt der BGH aus, dass es sich bei einem Belegarztvertrag um einen Dauervertrag atypischen Inhalts handelt, für den die Kündigungsbestimmungen für Dauerverträge des BGB gelten, so dass eine fristlose Kündigung aus wichtigem Grund (vgl. §§ 314, 543 BGB) möglich ist. Dem Beklagten haben aber vorliegend keine Gründe für eine fristlose Kündigung zur Seiten gestanden.

Der BGH hat erkannt, dass bei mündlichen Belegarztverträgen die Beratungs- und Formulierungshilfen der Deutschen Krankenhausgesellschaft als Auslegungshilfen für die Frage der Angemessenheit einer Kündigungsfrist herangezogen werden dürfen.

Eine Frist von sechs Monaten ist für die Vorbereitungsmaßnahmen – Verpflichtung neuer Belegärzte, Veränderungen im Krankenhausbetrieb – im Regelfall notwendig. Im Einzelfall kann jedoch unter besonderen Umständen eine kürzere oder längere Kündigungsfrist gerechtfertigt sein. Solche besonderen Umstände hat dann die Partei zu beweisen, die einen kürzere bzw. längere Frist für sich beansprucht.

In dem der Entscheidung zugrunde liegenden Fall hält der beklagte Belegarzt eine Fortführung des Vertrages über drei Monate hinaus für unzumutbar, da er aufgrund eines notwendigen Praxisumzuges nach Ablauf der Frist und der damit verbundenen längeren Fahrzeit zum Krankenhaus möglicherweise in Fällen einer Notsectio nicht rechtzeitig zur Stelle sein könnte. Diesen in der primären ärztlichen Verantwortung des Beklagten liegenden Gesichtspunkt hat das Berufungsgericht nach Auffassung des BGH nicht gebührend beachtet. Insbesondere sei nicht nachvollziehbar, dass das Berufungsgericht diese Besorgnis des Beklagten mit der Erwägung auszuräumen versuchte, in einem solchen - nicht planbaren - Notfall müsse dieser früher ins Krankenhaus fahren.

Die Rechtsstreitigkeit wurde zur Nachholung weiterer Feststellungen an das OLG Frankfurt zurückgewiesen.



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Unzulässigkeit rückwirkender Statusbegründungen

BSG Urteil vom 28.01.1998, Az: B VI KA 41/96 R

Das BSG versagt dem Kläger die Vergütung für solche Leistungen, die er in dem Zeitraum erbracht hat, indem die ihm erteilte Ermächtigung angefochten und somit nicht rechtskräftig war.

Zur Begründung führt das BSG aus, daß die Rechtsbehelfe der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung aufschiebende Wirkung hatten (§§ 96 IV Satz 2 SGB V, 97 I Nr. IV SGG).

Selbst nachdem die Ermächtigung nun rechtskräftig zuerkannt wurde, kann ihr Gebrauch nicht rückwirkend ab dem Zeitpunkt ihrer Erteilung als berechtigt gelten; denn die Berechtigung zur Teilnahme an der Kassen- bzw. vertragsärztlichen Versorgung kann nicht rückwirkend zuerkannt werden. Das gilt nach ständiger Rechtsprechung des BSG sowohl für Zulassungen von Vertragsärzten als auch für Ermächtigung von Krankenhausärzten für die Genehmigung zur Anstellung von Ärzten, für Genehmigungen, die an persönlich- und fachliche Qualifikationen anknüpfen und damit einhergehend zur Erbringung bestimmter Leistungen berechtigen (Vertreterqualifikation und Zustimmung zur Methadonsubstitution).

Das BSG führt aus, daß die Unzulässigkeit rückwirkender Statusbegründungen sich aus dem System des Vertragsarztrechtes ergibt, daß nach wie vor das Naturalleistungsprinzip in Verbindung mit der Beschränkung der Leistungserbringung auf einen umgrenzten Kreis dafür qualifizierter Leistungserbringer geprägt ist. Mit dieser Beschränkung sei verbunden, daß diesen die Berechtigung zur Erbringung von Leistungen förmlich zuerkannt worden sein muß.

Aufgrund der bestehenden Ordnungsfunktion wäre es schließlich unvereinbar, wenn das Verbot, die Ermächtigung während des Schwebezustandes der Drittanfechtung zu nutzen, dadurch unterlaufen würde, daß trotzdem erbrachte Leistungen im Falle der späteren Zurückweisung der Drittanfechtung nachträglich vergütet werden.

Das BSG betont, daß der betroffene Arzt nicht schutzlos sei. Es hätte die Möglichkeit bestanden, aufgrund der Regelungen des §§ 97 IV SGB IV, 97 III Satz 1 SGG bei dem Berufungsausschuß und/oder beim Sozialgericht die Anordnung der sofortigen Vollziehbarkeit des Ermächtigungsbescheides zu beantragen. Dies unterließ der Kläger jedoch.



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Qualifikationsvoraussetzungen

BSG Urteil vom 28.01.1998, Az: B VI KA 93/96 R

Die beklagte Kassenärztliche Vereinigung hatte Leistungen des Klägers nicht vergütet, die durch einen Vertreter erbracht wurden, der die Qualifikationsvoraussetzungen für die entsprechende Leistung (CT) nicht besaß.

Das BSG hat erkannt, daß die Nichtvergütung dieser Leistungen rechtmäßig war; denn nur Ärzte, die die Qualifikation erfüllen, dürfen die entsprechenden Leistungen gem. § 135 II SGB V abrechnen. Im zweiten Quartal 1989 mußten diese Qualifikationserfordernisse in der Person des Arztes erfüllt gewesen sein, der die Leistung tatsächlich erbracht hat. Eine solche Regelung, so der Senat, diene der Sicherung einer hochstehenden Qualität der vertragsärztlichen Leistungserbringung und damit in erster Linie dem Wohl des Patienten und seinem berechtigten Interesse an der qualitativ guten vertragsärztlichen Versorgung.

Der Kläger darf solche Leistungen auch im Falle einer gem. § 32 I Ärzte ZV rechtmäßigen Vertretung nicht abrechnen. Dies ergibt sich aus § 14 I BMV-Ä und § 20 I EKV-Ä.



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Verordnungsausschluß von Sprechstundenbedarf

BSG Urteil vom 09.09.1998, Az. B VI KA 85/97 R

Die Kläger sind Augenärzte und verordneten das Arzneimittel Methocel Dispersa als Sprechstundenbedarf und verwendeten es als Gleitmittel bei Kontaktglasuntersuchungen und lasertherapeutischen Eingriffen. Auf Antrag der zuständigen Rezeptprüfstelle nahm die dem Verfahren beigeladene KV die Kläger in Regreß, da die Kosten für dieses Mittel mit dem Honorar nach dem EBM abgegolten sei. Die Kläger machen geltend, Methocel Dispersa sei diagnostisch für Kontaktglasuntersuchungen und therapeutisch in der Lasertherapie als Gleitmittel unabdingbar. Ohne Einsatz dieses Mittels bestehe Verletzungsgefahr. Gleitmittel seien bei Urologen und Gynäkologen auch zu Lasten der Krankenkassen verordnungsfähig. Ebenfalls sei das Mittel im Ersatzkassenbereich als verordnungsfähig anerkannt. Die Kläger beanspruchen die Verordnungsfähigkeit auch für ihren Einsatz als Gleitmittel.

Das BSG erkennt einen Regreßanspruch der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung. Dieser ergebe sich aus der Sprechstundenbedarf-Vereinbarung, die die Kläger verletzt hätten. Wer als Vertragsarzt seine Pflichten zur Einhaltung des gesetzlichen und vertraglichen Regelwerks nicht einhält, erwirbt keinen Anspruch auf Honorar und macht sich - bei verordneten Mitteln und Leistungen gegenüber dem Kostenträger schadenersatzpflichtig. So darf als Sprechstundenbedarf nichts verordnet bzw. den Kassen in Rechnung gestellt werden, was diese bereits anderweitig bezahlt haben. Das gilt insbesondere, wenn die Kosten für ein verordnetes Mittel bereits in den Leistungsansätzen der vertragsärztlichen Gebührentarife enthalten sind. Dies ist ständige Rechtsprechung. Das BSG führt aus, daß Gleitmittel bei Augenuntersuchungen und augenchirurgischen Eingriffen in der Anlage I 1 zur Sprechstundenbedarfsvereinbarung nicht positiv genannt sind. Nach der Sprechstundenbedarfsvereinbarung ist ein Mittel nur dann verordnungsfähig, wenn es entweder ausdrücklich in die Anlage aufgenommen worden ist oder wenn es unabhängig davon die begrifflichen Voraussetzungen des Sprechstundenbedarfs erfüllt und seine Kosten nicht bereits anderweitig enthalten bzw. abgegolten sind. Im Umkehrschluß gilt, daß ein Mittel nicht als Sprechstundenbedarf verordnet werden darf, wenn es entweder in der Negativliste aufgeführt ist oder wenn es unabhängig davon die begrifflichen Voraussetzungen als Sprechstundenbedarf nicht erfüllt oder seine Kosten bereits anderweitig enthalten bzw. abgegolten sind.

Da die Kläger in diesem Verfahren selbst vorgetragen haben, sie könnten ihre Instrumente bzw. ihre Apparate ohne Gleitmittel aufgrund der ansonsten verbundenen Verletzungsgefahr des Patienten nicht nutzen, ist dieses Mittel für den Einsatz der jeweiligen Instrumente und Apparate erforderlich. Damit erfüllt seine Anwendung die Voraussetzungen des Abschnitts A I Nr. 2 EBM. Hieran ändert sich auch dadurch nichts, daß es sich bei Methocel Dispersa um ein Arzneimittel handelt; denn im vorliegend zu beurteilenden Fall sei es von den Klägern gerade nicht als solches eingesetzt worden, sondern als Gleitmittel während ärztlich apparativer Untersuchungen und Eingriffe, so daß die hierfür geltende Sonderregelung des Abschnitts A I Nr. 2 der allgemeinen Bestimmungen des EBM einschlägig ist.



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Belegärztliche Leistung - Umfang und Honorierung aus Gesamtvergütung

BSG Urteil vom 31.01.2001, Az: B VI KA 23/99 R

Der Senat erkennt, daß belegärztliche Leistungen, die erbracht worden sind, weil die entsprechende Fachabteilung eines Krankenhauses (hier: Anästhesie) entgegen krankenhausrechtlicher Vorgaben nicht besetzt war, aus der Gesamtvergütung zu honorieren sind, wenn die Nichtbesetzung bei der Bemessung des Pflegesatzes kostenmindernd berücksichtigt worden ist.

Die Kläger sind Anästhesisten und wurden von Belegärzten eines Krankenhauses laufend zu Leistungen ihres Fachgebietes im Rahmen von Operationen beigezogen. Grundlage des klägerischen Anspruchs auf Honorierung ist § 121 III 1 in Verbindung mit § 85 IV 1 SGB V. Danach werden belegärztliche Leistungen aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung vergütet, die die beklagte Kassenärztliche Vereinigung unter die Vertragsärzte zu verteilen hat. Obschon die Kläger nicht selbst als Belegärzte tätig geworden sind, stehen sie ihnen hinsichtlich der Vergütungsansprüche gleich; denn sie haben belegärztlich angeordnete Dienstleistungen als Vertragsärzte erbracht.

Mit dieser Anordnung ist auch ihre Leistung als belegärztliche Leistung zu bewerten; denn zu den nach den Grundsätzen des Vertragsarztrechts zu honorierenden belegärztlichen Leistungen gehören nicht nur die unmittelbar von dem Belegarzt selbst erbrachten Leistungen. Vielmehr sind auch die von ihm veranlaßten Leistungen nachgeordneter Ärzte des Krankenhauses erfaßt, die bei der Behandlung seiner Belegpatienten in demselben Fachgebiet wie der Belegarzt tätig werden. Gleiches hat der Senat angenommen für belegärztlich angeordnete Massagen und krankengymnastische Behandlungen, die vom Hilfspersonal des Krankenhauses ausgeführt werden. Gem. § 2 III 2 Nr. 4 der alten Fassung der BPflV zählen zur belegärztlichen Tätigkeit auch die vom Belegarzt veranlaßten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses (heute: § 23 I 2 Nr. 4 BPflV).

Auch die vom Belegarzt veranlaßte Tätigkeit niedergelassener Vertragsärzte anderer Fachrichtungen ist der belegärztlichen Tätigkeit zuzuordnen. Ein solches Tätigwerden ist grundsätzlich statthaft und vergütungsfähig. Dies ergibt sich aus § 35 V BMV-Ä, § 33 VII EKV-Ä. Danach darf ein Belegarzt für eine Auftragsleistung eine Konsularuntersuchung oder eine Mitbehandlung einen Vertragsarzt hinzuziehen, wenn das betreffende Fach an dem Krankenhaus nicht vertreten ist. Gemäß § 35 VI BMV-Ä, § 33 VII EKV-Ä rechnen solche zugezogenen Vertragsärzte ihre Leitungen gegenüber der KV auf einem besonderen vom behandelnden Belegarzt ausgestellten und mit dem Vermerk "stationär" versehenen bzw. im Feld bei belegärztlicher Behandlung "angekreuzten" Überweisungsschein ab.

Entgegen der Auffassung der beklagten KV spielen Gesichtspunkte des Krankenhausfinanzierungsrechts im Hinblick auf die Vergütung der niedergelassenen Anästhesisten keine Rolle; denn Festlegungen in einem Krankenhausplan im Sinne von § 6 KHG in Verbindung mit dem Feststellungsbescheid nach § 8 I KHG sind jedenfalls nicht geeignet, zu Lasten Dritter zu wirken.



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Anwendung des HVM auf Belegarzt

BSG, Urteil vom 12.02.2001, AZ: B VI KA 5/01 R

Der Senat festigt seine Rechtsprechung, nach der die Anwendung der Honorarbegrenzungsregelung eines Honorarverteilungsmaßstabes (HVM) auf belegärztlich erbrachte Leistungen möglich ist.

Der klagende Belegarzt obsiegt weder mit dem Argument, die Hälfte seiner belegärztlichen Tätigkeit beruhe auf Einweisung seiner Fachkollegen noch wird er damit gehört, seine Tätigkeit diene der Sicherstellung der ärztlichen Versorgung.

Der Senat erkennt, daß der Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit auf Grund der im HVM enthaltenen Ausnahmeregelungen nicht verletzt sei. Allerdings gehe der Hinweis auf die Besonderheiten belegärztlicher Behandlung fehl, da auch die in diesem Rahmen erbrachten Leistungen durch die Gesamtvergütung abgegolten werden. Es besteht damit kein Anspruch auf separate Abrechnungen des ambulanten und des stationären Teils der Leistungen. Die Leistungsmenge muß gerade im Hinblick auf die Honorarbegrenzung zur Vermeidung übermäßiger Ausdehnung in ihrer Gesamtheit betrachtet werden, damit festgestellt werden kann, ob sich ein Vertragsarzt noch im Rahmen zulässiger persönlicher Leistungserbringung bewegt.

Der Senat verweist auf seine Urteile vom 31.01.2001 und 14.03.2001, in denen er erläutert hat, daß der belegärztlichen Tätigkeit regelmäßig kein eigenes Gewicht zukommt, weil sie nur eine Fortsetzung der eigentlichen ambulanten ärztlichen Tätigkeit darstellt.

Die stationäre Tätigkeit des Vertragsarztes darf nicht das Schwergewicht seiner Gesamttätigkeit bilden. Eine Privilegierung belegärztlicher Tätigkeit liefe der Zielsetzung des § 39 II Abs. BMV-Ä, § 31 Abs. 2 EKV-Ä zuwider, einer Veranlagung der ärztlichen Tätigkeit aus dem ambulanten in den stationären Bereich entgegenzuwirken.



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Angemessene Vergütung - Honorarverteilungsgerechtigkeit

BSG Urteil vom 03.03.1999, Az: B VI KA 8/98 R

Die Kläger sind Radiologen, die sich gegen Honorarberechnungsbescheide der KV wehren mit der Begründung, daß radiologische Leistungen nicht mehr kostendeckend erbracht werden könnten. Die Kläger haben ein im Oktober 1996 erstelltes Gutachten einer Wirtschaftsprüfungsgesellschaft vorgelegt, um nachzuweisen, daß sie nicht mehr angemessen vergütet werden würden.

Die Kläger hielten die Regelungen des Honorarvereinbarungsmaßstabes (HVM) für rechtswidrig, der sämtliche fachärztliche Leistungen mit gleichem Punktwert vergütet und unter bestimmten Voraussetzungen einen Pfennig zusätzlich zum jeweils ausgezahlten Punktwert als Stützungsmaßnahme vorsieht.

Nach Urteil des Senates sind weder die Honorarbescheide noch die zugrundeliegende Regelung des HVM der Beklagten zu beanstanden. Die Honorarverteilungsregelungen der Beklagten KV sind an den gesetzlichen Vorgaben des § 85 IV SGB V in Verbindung mit dem verfassungsrechtlich geschützten Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit zu messen. Dies ist ständige Rechtsprechung des BSG.

Die Vergütung aller vertragsärztlichen Leistungen mit einem einheitlichen Punktwert entspricht dem Grundsatz der leistungsproportionalen Verteilung des Honorars. Leistungen sind prinzipiell gleichmäßig zu vergüten. Der KV verbleibt ein Spielraum für sachlich gerechtfertigte Abweichungen von diesem Grundsatz, der es ihr ermöglicht, ihrem Sicherstellungsauftrag und ihren sonstigen vertraglichen und gesetzlichen Verpflichtungen gerecht zu werden.

Der Senat erkennt keinen Verstoß gegen das Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Der Senat verweist zunächst darauf, daß die Höhe der ausgehandelten Gesamtvergütung kein unabwendbares Schicksal darstelle, sondern vielmehr auf der Grundlage der Verhandlungen der Partner zustande kommt. Die Partner der Gesamtverträge haben die Beitragssatzstabilität zu beachten, die nach der ständigen Rechtsprechung des BVG einen Gemeinwohlbelang von besonders hohem Wert darstellt. Diesem Gemeinwohlbelang gegenüber zurücktreten muß der Anspruch des einzelnen Vertragsarztes auf eine höhere Vergütung als diejenige, die nach der vorhandenen Gesamtvergütung möglich ist. Allgemeinpolitische Ausführungen wie Vermutungen darüber, ob der stationäre Sektor über- oder der ambulante Sektor der medizinischen Versorgung unterfinanziert sind, sind ohne rechtliche Relevanz. Steht aber der für die Honorierung aller vertragsärztlichen Leistungen maximal zur Verfügung stehende Geldbetrag unabhängig von der Zahl der ärztlichen Leistungserbringer und der erbrachten ärztlichen Leistungen als Ergebnis der Vereinbarungen der Gesamtvertragspartner fest, kann sich für den einzelnen Arzt von vorneherein kein Anspruch auf ein Honorar in bestimmter Höhe, sondern nur ein Anspruch auf einen seiner Leistung entsprechenden Anteil an dieser Gesamtsumme ergeben.

Solange die Kläger nicht nachweisen können, daß die gleiche Honorierung ihrer Leistungen mit der Leistung anderer Fachgruppen oder der Leistungen der Hausärzte zu einer schwerwiegenden Benachteiligung ihrer Arztgruppe führt, kann die Honorarverteilungsgerechtigkeit nicht verletzt sein. Ein solcher Nachweis ist hinsichtlich der psychotherapeutischen Leistungen, die strikt zeitgebunden sind, gelungen; denn die Psychotherapeuten konnten die Leistungsmenge im Unterschied zu anderen Leistungsgruppen nicht ausweiten.

Der Senat erkannte, daß eine Konstellation, die der Situation der Psychotherapeuten vergleichbar wäre, bei der Erbringung radiologischer Leistung nicht vorliegt. Trotz der Überweisungsgebundenheit der Leistungen konnte eine Mengenausweitung festgestellt werden, auch wenn weiterhin davon auszugehen ist, daß die leistungserbringenden Ärzte wegen der Auftragsgebundenheit der Leistungen keinen unmittelbaren Einfluß auf Mengenausweitungen nehmen können. Der Senat stellt ferner fest, daß keine Anhaltspunkte dafür ersichtlich sind, daß Radiologen und Nuklearmediziner im Jahre 1996 durch die mit der Umstrukturierung des EBM zum 01.01.1996 verbundenen Folgen generell nicht in der Lage gewesen wären, bei einer mit vollem persönlichen Einsatz und unter optimaler wirtschaftlicher Praxisausrichtung ausgeübten vertragsärztlichen Tätigkeit existenzfähige Praxen zu führen.

Schließlich stellt der Senat fest, daß die Gewinne zwar erheblich gesunken seien, jedoch noch über denen von Allgemein- und praktischen Ärzten erzielten Gewinnen liegen würden. Die Kläger seien noch nicht einmal von Stützungsmaßnahmen, die der HVM ermöglichte, erfaßt worden.



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Vertrauensschutz

BSG, Az: B VI KA 93/96 R

Betroffene Ärzte können Kürzungen der Kassenärztlichen Vereinigung, die bspw. darauf beruhen, daß Abrechnungsvoraussetzungen für die Erbringung bestimmter Leistungen nicht vorliegen, erfolgreich entgegentreten, wenn die Kassenärztliche Vereinigung Kenntnis davon hatte, daß bestimmte, in ihrer Abrechenbarkeit umstrittene Leistungen regelmäßig erbracht wurden und der betroffene Arzt seinerseits aus einer langjährigen unbeanstandeten Abrechnung der entsprechenden Leistungen seitens der Kassenärztlichen Vereinigung den Schluß ziehen durfte, die KV stelle die Abrechnungsfähigkeit nicht in Frage. Die Beweisführung obliegt hier dem Arzt.



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Passivlegitimation des Beschwerdeausschusses im sozialgerichtlichen Verfahren bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen

BSG Urteil vom 09.09.1998, Az. B VI KA 85/97 R

Der Senat weist auf seine ständige Rechtsprechung hin, nach der Gegenstand des gerichtlichen Streitverfahrens in Wirtschaftlichkeitsprüfungssachen regelmäßig allein der Bescheid des Beschwerdeausschusses, der mit seiner Anrufung für das gesamte weitere Verfahren ausschließlich funktionell zuständig und dementsprechend auch allein ein prozeßführungsbefugt ist. Dieser Grundsatz, so der Senat, beansprucht Geltung auch in solchen Verfahren, in denen es zwar inhaltlich nicht um eine klassische Wirtschaftlichkeitsprüfung (Honorarkürzung oder Regreß) geht, sondern materieller Kern des Streits die unrichtige Anwendung der Vertragsgebührenordnung (EBM) ist.



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Belegarzt - Sonderzulassung im überversorgten Planungsbereich

BSG Urteil vom 14.03.2001, Az: B VI KA 34/00

Der Senat nimmt Stellung zu den Anforderungen des § 103 Abs. 7 SGB V, wonach in einem Planungsreich, für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, Krankenhausträger das Angebot zum Abschluß von Belegarztverträgen auszuschreiben haben. Kommt ein Belegarztvertrag mit einem im Planungsbereich niedergelassenen Vertragsarzt nicht zustande, kann der Krankenhausträger mit einem bisher im Zahlungsbereich nicht niedergelassenen geeigneten Arzt einen Belegarztvertrag schließen.

Die Zulassungsgremien haben bei der Zulassung des externen Bewerbers zu überprüfen, ob der Krankenhausträger die belegärztliche Tätigkeit ordnungsgemäß ausgeschrieben hat. Außerdem haben die Zulassungsgremien zu überprüfen, ob der Krankenhausträger den Anforderungen an das Besetzungsverfahren entsprochen hat, so wie § 103 Abs. 7 S. 2 SGB V sie statuiert. Dazu gehört, daß geprüft wird, ob sich neben dem externen Bewerber, mit dem der Krankenhausträger einen Belegarztvertrag abgeschlossen hat, auch im Planungsbereich bereits niedergelassene Vertragsärzte um die Tätigkeit als Belegarzt beworben haben und ob ein Belegarztvertrag mit dem oder den internen Bewerbern auch nachvollziehbaren Gründen nicht zustandegekommen ist.

Der Senat hebt hervor, daß trotz dieser Anforderungen die Freiheit des Krankenhausträgers beim Abschluß eines Belegarztvertrages kaum eingeschränkt werden kann; denn § 103 Abs. 7 SGB V verlangt von ihm nicht, prinzipiell in jedem an der belegärztlichen Tätigkeit interessierten, im gesperrten Planungsbereicht niedergelassenen Arzt einen geeigneten Vertragspartner zu sehen. Dem Krankenhausträger wird lediglich zugemutet, sich ernsthaft um den Abschluß eines Belegarztvertrages mit einem bereits niedergelassenen Arzt zu bemühen. Einer solchen Bemühung steht nicht entgegen, daß eine Ausschreibung erst auf Hinweis des Zulassungsausschusses erfolgt ist, nachdem schon Verhandlungen mit einzelnen Bewerbern geführt worden sind. Den Anforderungen des SGB V hat der Krankenhausträger Genüge getan, wenn er mit den im Planungsbereich niedergelassenen Vertragsärzten in einer Form verhandelt, die erkennen läßt, daß die Möglichkeiten einer Einigung ernsthaft ausgelotet und nicht nur Scheinverhandlungen geführt werden, um den Weg für eine Zulassung nach § 103 Abs. 7 SGB V frei zu machen. Voraussetzung hierfür ist ein transparentes Anforderungsprofil der konkreten belegärztlichen Tätigkeit in qualitativer und quantitativer Hinsicht sowie die Angabe von Kriterien für eine Auswahlentscheidung.

Der Senat weist schließlich darauf hin, daß eine Beteiligung bereits im Planungsbereicht zugelassener und an einem Belegarztsitz interessierter Ärzte ausschließlich am Zulassungsverfahren des externen Arztes, der sich unter Vorlage seines Belegarztvertrages um die Zulassung bemüht, erfolgen kann. Nicht hingegen kann der Krankenhausträger verpflichtet werden, allen interessierten Bewerbern Mitteilungen vom beabsichtigten Abschluß des Belegarztvertrages mit einem externen Bewerber zu machen, damit die übergangenen Bewerber Gelegenheit haben, ihre tatsächlich oder vermeintlich bestehenden Rechte im Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes zu sichern.



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Ausschreibung und Neubesetzung eines Vertragsarztsitzes in Planungsbereich mit Zulassungsbeschränkung

BSG Urteil vom 29.09.1999, AZ: B VI KA 1/99 R

Der Senat setzt seine bisherige Rechtsprechung fort, nach der der Vertragsarztsitz eines Arztes, dessen Zulassung endet, in Planungsbereichen mit Zulassungsbeschränkungen nur ausgeschrieben und neu besetzt werden darf, wenn noch eine ärztliche Praxis vorhanden ist, die von einem Nachfolger geführt werden kann. Dies gilt auch für Gemeinschaftspraxen.

Der Senat verweist auf die Regelungen des § 103 IV und VI SGB V über Praxisnachfolgen, die der Gesetzgeber im Zusammenhang mit den Neuregelungen über die Bedarfsplanung und Zulassungsbeschränkungen getroffen hat. Wenn für eine Arztgruppe in einem Planungsbereich Zulassungsbeschränkungen wegen Überversorgung angeordnet worden sind, kann dort kein Arzt mehr zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen werden. Eine Ausnahme davon läßt das Gesetz nur zu, wenn auf Antrag eines ausscheidenden Vertragsarztes oder seiner zur Verfügung über die Praxis berechtigten Erben dessen Vertragsarztsitz ausgeschrieben und ein Praxisnachfolger ausgewählt wird (§ 103 IV SGB V). Das Verfahren der Nachbesetzung ist mehrstufig ausgestaltet. Nach § 103 IV SGB V wird, wenn die Zulassung eines Vertragsarztes endet, auf Antrag der freigewordene Vertragsarztsitz durch die KV ausgeschrieben. Dann erfolgen die Auswahl und Zulassung eines Bewerbers durch den Zulassungsausschuß. Wird ein Antrag auf Ausschreibung des Vertragsarztsitzes nicht gestellt, so findet eine Ausschreibung nicht statt. Ausschreibungen von Amts wegen sind nicht vorgesehen; der Vertragsarztsitz erlischt in diesem Fall. Zulassungsbeendigung eines Vertragsarztes und Vertragsarztsitzausschreibung sind somit nicht die einzigen Voraussetzungen für die Durchführung des Nachbesetzungsverfahrens. Dieses findet vielmehr nur statt, wenn die Praxis, die der bisher zugelassene Vertragsarzt betrieben hat, von einem Nachfolger fortgeführt werden soll. Soweit nach § 103 IV 3 SGB V der Zulassungsausschuß unter mehreren Bewerbern, die die Praxis als Nachfolger des bisherigen Vertragsarztes fortführen wollen nach pflichtgemäßen Ermessen auszuwählen hat, kann daraus nicht abgeleitet werden, die Praxisfortführung lediglich auf der Ebene der Auswahlentscheidung seitens des Zulassungsausschusses eine Rolle spielt. Der Tatbestand der Praxisfortführung ist nicht erfüllt, wenn es keine fortführungsfähige Praxis gibt. Die Praxisfortführung verlangt jedoch nicht notwendig, daß der Nachfolger eines ausscheidenden Vertragsarztes auf Dauer die bisherigen Patienten in denselben Praxisräumen mit Unterstützung desselben Praxispersonals und unter Nutzung derselben medizinisch-technischen Infrastruktur behandelt oder zumindest behandeln will. Bewerber, die jedoch erklärtermaßen nur an dem Vertragsarztsitz des ausscheidenden Vertragsarztes interessiert sind und dessen Praxis im oben dargestellten Sinne nicht fortführen wollen und von vorneherein nicht bereit sind, mit dem ausscheidenden Vertragsarzt über eine Praxisübernahme zu verhandeln, dürfen auf der Grundlage dieser Vorschrift keine Zulassung erhalten. Andererseits darf die Zulassung nicht unter der Bedingung erteilt werden, daß zwischen dem ausscheidenden Vertragsarzt bzw. seinen verfügungsberechtigten Erben und dem vom Zulassungsausschuß ausgewählten Bewerber tatsächlich ein Vertrag über die Praxisübernahme - unter der Voraussetzung der Erteilung einer Zulassung an den Bewerber - abgeschlossen worden ist oder wird. Mangelndes Interesse an einer Übernahme des Bewerbers oder eine Erklärung solcher in der Gemeinschaftspraxis verbliebener Vertragsärzte, daß sie mit dem Bewerber nicht zusammen arbeiten werden, stehen einer Zulassung im Rahmen des Nachbesetzungsverfahren auf der Grundlage des § 103 VI 1 in Verbindung mit IV 3 SGB V entgegen.

Kommt es auf das Bestehen der Praxis bzw. Gemeinschaftspraxis an, so wird grundsätzlich auch das faktische Bestehen abgestellt. Voraussetzung für das Bestehen einer Gemeinschaftspraxis ist mithin, daß sich die beteiligten Ärzte tatsächlich zur gemeinsamen und gemeinschaftlichen Ausübungen der ärztlichen Tätigkeit verpflichtet haben. Dies geschieht regelmäßig durch den Abschluß eines auf den gemeinschaftlichen Betrieb der Praxis gerichteten Vertrages (Gesellschaftsvertrag).



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Eignung trotz anderweitiger Tätigkeit

BSG, Urteil vom 30.01.2002, AZ: B VI KA 20/01 R
(zur selben Problematik: Urteil v. 11.09.02, Az: B 6 KA 23/01 R)

Der Senat befaßt sich mit der Frage, inwieweit eine ausgeübte Tätigkeit des Arztes seiner Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung entgegensteht, d.h. einen Hinderungsgrund nach § 20 Abs. 1 und 2 Ärzte-ZV darstellt.

Nach § 20 Ärzte-ZV ist für die Ausübung vertragsärztlicher oder vertragspsychotherapeutischer Tätigkeit nicht geeignet, wer wegen eines Beschäftigungsverhältnisses oder wegen anderer nicht ehrenamtlicher Tätigkeit für die Versorgung der Versicherten persönlich nicht in erforderlichem Maße zur Verfügung steht. Der Senat stellt maßgeblich darauf ab, ob eine Gefahr von Interessen- und Pflichtenkollisionen vorliegt. Er stellt dar, daß eine einheitliche Regelung undenkbar scheint und begründet dies mit Blick auf die Heterogenität der Verhältnisse von Vertragsärzten und Psychotherapeuten. Er führt daher aus, es spräche einiges dafür, nicht von einem einheitlichen Mindestumfang des Sprechstundenangebotes auszugehen, sondern diesen arzt- und therapeutenspezifisch sowie gegebenenfalls regional zu ermitteln.

Der Senat verweist auf sein Urteil vom 17.11.1999, indem er davon ausging, daß ein Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurg 13 Stunden pro Woche anderweitig tätig sein kann, ohne daß dies ein Hinderungsgrund nach § 20 Ärzte-ZV darstellt.

Schließlich stellt der Senat fest, daß auch ein Verweis auf die "üblichen" Sprechzeiten nicht unbedingt maßgeblich ist, vielmehr müßte der gesellschaftliche Wandel im Dienstleistungssektor der Bundesrepublik Deutschland in den letzten Jahrzehnten berücksichtigt werden, sowie daß § 101 Abs. 1 Nr. 4, Abs. 3 S. 1 SGB V inzwischen auch ein Job-sharing bei Vertragsärzten ermöglicht.



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Sachleistungsprinzip nur anwendbar zwischen Krankenkasse u. Versichertem

BSG, Urteil vom 03.11.1999, AZ: B III KR 4/99

Der Senat hebt hervor, daß das Sachleistungsprinzip nur Bedeutung im Verhältnis zwischen der Krankenkasse und dem Versicherten hat. Es kann ferner nur dann zu einem unmittelbaren Zahlungsanspruch des Leistungserbringers gegen die Krankenkasse führen, wenn vertragliche Vereinbarungen mit der Krankenkasse bestehen. Fehlt es an solchen Vereinbarungen, so ist keine Rechtsgrundlage zu erkennen, aus der Zahlung beansprucht werden kann.

Der vorliegende Fall befaßt sich mit der Klage des Trägers eines Rettungsdienstes, der Krankenkassen gegenüber Entgelte für Transportleistungen fordert, obschon die abschließende Regelung des § 133 SGB V entgegensteht; denn diese enthält auch eine Regelung für den Fall, daß keine Verträge über die Entgelte für Krankentransportleistungen abgeschlossen worden sind.



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Zweigpraxis und ausgelagerte Betriebsstätten

BSG, Urteil vom 12.09.2001, AZ: B VI KA 64/00 R

Der Senat befaßt sich mit der Abgrenzung von Zweigpraxis zu ausgelagerten Betriebsstätten. Er erkennt, daß Leistungen der Limited-Care-Dialyse, die auch parallel in örtlich getrennten Betriebsstätten angeboten werden, in einer Zweigpraxis erbracht werden. Bundesmantelvertragliche Vereinbarungen, die dem Arzt die Möglichkeit einräumen, LC-Dialysen in Betriebsstätten zu erbringen, die außerhalb des Planungsbereiches gelegen sind, in dem der Arzt zugelassen ist und seine Praxis unterhält, sind wegen Verstoßes gegen höherrangiges Recht des SGB V unwirksam.

Der Senat betont, daß einer Rechtsauffassung, nach der der Begriff der Zweigpraxis alleine durch die Ankündigung von Sprechstunden in dieser zweiten Praxisstelle geprägt sei, nicht gefolgt werden kann. Der Vorschrift des § 18 Abs. 2 BO liegt vielmehr die Vorstellung des Satzungsgebers zugrunde, ein Arzt werde seine Niederlassung in aller Regel in Praxisräumen wahrnehmen, die eine Einheit bilden, daß aber die Umstände in bestimmten Situationen zu einer Aufteilung der Praxis auf getrennte Räumlichkeiten nötigen können. Auch bei einer Aufteilung der Praxis auf Räumlichkeiten an mehreren Orten muß es sich in den Augen des Publikums jedoch organisatorisch um eine einheitliche Praxis handeln. Typischerweise werden ambulante Operationen nicht in den Praxisräumen selbst durchgeführt. Aus Kostengründen werden ebenfalls ärztliche Laborgemeinschaften ausgelagert. Ein weiterer Anwendungsfall sei der Einsatz medizinisch-technischer Großgeräte, die vielfach nicht in den vertragsärztlichen Praxen untergebracht, sondern nur an anderen Standorten betrieben werden können, beispielsweise ein Herzkatheter-Meßplatz.

Räumlichkeiten, in denen jedoch zumindest teilweise dasselbe Leistungsangebot wie in der eigentlichen Praxis zur Verfügung gestellt wird, können hingegen nicht als ausgelagerte Praxisräume bewertet werden. In einem solchen Fall würden Aspekte der Bedarfsplanung vollständig unterlaufen werden, nämlich dann, wenn Ärzte wichtige Teile ihres Leistungsangebotes ohne Prüfung eines entsprechenden Bedarfs an mehreren Orten den Patienten zugänglich machen und lediglich formal darauf hinweisen, Sprechstunden fänden allein am Hauptsitz ihrer Praxen statt.

Unabhängig von der Frage, ob eine kassenärztliche Vereinigung überhaupt berechtigt wäre, eine Zweigpraxis im Bezirk einer anderen kassenärztlichen Vereinigung zu genehmigen, ist die Dialyse-Vereinbarung - die als Anlage zum BMV-Ä dessen Rechtsqualität teilt und damit nur im Rahmen der höherrangigen Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen Wirksamkeit zu entfalten vermag - höchstens geeignet, die berufsrechtlichen Vorgaben des § 18 Abs. 2 BO hinsichtlich des Betriebs örtlich von der Hauptpraxis getrennter Betriebsstätten im jeweiligen Planungsbereich verdrängen. Bei hiervon abweichender Betrachtung könnte rechtlich sogar ein Zustand der Unterversorgung eintreten, wenn bestimmte Leistungen im Planungsbereich, wie etwa zentralisierter Heimdialysen, überhaupt nicht mehr angeboten werden, statt dessen jedoch im benachbarten Planungsbereich.